Žiadosť
 o vydanie súhlasu na výrub dreviny podľa zákona č.543/2002 Z. z. o ochrane prírody a krajiny a vyhlášky MŽP SR č.24/2003 Z. z., ktorou sa vykonáva zákonč.543/2002 Z. z. o ochrane prírody a krajiny

A/ Údaje o žiadateľovi 

Meno a priezvisko /názov/ obchodné meno: ............................................................................

Trvalý pobyt /sídlo/ miesto podnikania : ..................................................................................

B1/ Údaje o pozemku, na ktorom drevina rastie

Katastrálne územie : ...................................................................................................................

Parcelné číslo : ...........................................................................................................................

Druh pozemku : .........................................................................................................................

Príloha : kópia katastrálnej mapy alebo iný doklad umožňujúci identifikáciu dreviny v teréne (vyznačte X)
                                        Áno    ٱ                            Nie   ٱ

C2/ Súhlas vlastníka,  správcu, prípadne nájomcu (ak mu takéto oprávnenie vyplýva z nájomnej zmluvy) pozemku, na ktorom drevina rastie, ak žiadateľ nie je jeho vlastníkom (správcom, nájomcom)

Stanovisko vlastníka  /správcu/ nájomcu:.....................................................................................

......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

1/ Doklady podľa písmena B/ a C/ sa nevyžadujú, ak ide o žiadosť o vydanie súhlasu na výrub dreviny z dôvodu umiestnenia líniovej stavby, na ktorej účely možno pozemky vyvlastniť. K žiadosti sa pripojí výkres z projektovej dokumentácie stavby, ktorý obsahuje presný opis trasy líniovej stavby v mierke najmenej 1 :  50 000 alebo 1 : 10 000 s vyznačením lokality, kde drevina rastie.

D/ Špecifikácia dreviny, ktorá sa má vyrúbať
Stromy ( v prípade nedostatku miesta uveďte špecifikáciu dreviny na osobitnej prílohe)

Druh dreviny	Počet	Obvod kmeňa
vo výške
130 cm nad zemou	Zdravotný stav	

				

Krovité porasty ( v prípade nedostatku miesta uveďte špecifikáciu dreviny na osobitnej 
prílohe)

Druh dreviny	Plošná výmera krovitých porastov, zdravotný stav krov	

		

E/ Odôvodnenie žiadosti

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................... Súčasne  dávam súhlas so spracovaním nevyhnutných osobných údajov na tento účel v zmysle zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov.

F/ Správny poplatok uhradený  (vyznačte X) :
ڤ   prevodom z účtu v banke
ٱ   poštovým poukazom na účet obce
ٱ   v hotovosti do pokladnice obce
ٱ   žiadateľa sa vzťahuje oslobodenie podľa § 4 alebo položky 160 zákona NR SR č.145/1995       Z. z.

V ........................... dňa .............                                               ___________________ 
                                                                                                podpis  žiadateľa (pečiatka)