Meno, Priezvisko, Titul		
Adresa	Ulica :	
	PSČ :                                           	  Topoľčany	
Tel. kontakt		

V Topoľčanoch, dňa :  ..................................  

                                                                                                             Obec Nováčany
									   Obecný úrad	 
                                                                                                              Nováčany 144
                                                                                                              044 21

VEC :
Podnet na  výrub drevín rastúcich na pozemkoch vo vlastníctve obce

..................................................................................................................................................
Miesto výrubu /uviesť ulicu, popisné číslo, č. parcely, k. ú./

..................................................................................................................................................
Druh dreviny /stromu, krov/ približný vek a zdravotný  stav dreviny

...................................................................................................................................................
Dôvody výrubu
...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

Súčasne dávam súhlas so spracovaním nevyhnutných osobných údajov na tento účel v zmysle zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov.

                                                                                                      ............................................
                                                                                                            podpis žiadateľa 
Príloha :
Súhlas nadpolovičnej väčšiny obyvateľov bytového domu, resp. časti bytového domu so samostatným orientačným číslom, pri ktorom dreviny rastú.