OZNÁMENIE	
ÚDAJOV  POTREBNÝCH  PRE  URČENIE  VÝŠKY  POPLATKU  ZA  ZNEČISŤOVANIE  OVZDUŠIA NA  ROK ....	
/podľa skutočnosti predchádzajúceho roka/	

Prevádzkovateľ malého zdroja oznamuje podľa §  6 ods. 4 zákona č.401//1998 Zb. o poplatkoch za znečisťovanie ovzdušia tieto údaje potrebné pre určenie výšky poplatku	
									
VŠEOBECNÉ  ÚDAJE						
									
Adresa zdroja	 	
Prevádzkovateľ zdroja	 	
Telefón, E-mail	 	
 IČO	 	
Malý zdroj, názov technológie, výroby	 	
									
ÚDAJE O MALÝCH ZDROJOCH						
									
Prevádzkovateľ stacionárneho spaľovacieho zariadenia s tepelným príkonom nižším ako 0,3 MW ďalej uvádza :	

Typ kotla	Spotreba paliva za rok	Druh paliva	

									
Prevádzkovateľ zariadenia technologických procesov nespadajúcich do kategórie veľkých a stredných zdrojov uvádza :	

Výroba	Kapacita výroby t/rok	Spotreba surovín t/rok	

V prípade, že je na zdroji nainštalované odľučovacie zariadenie, treba uviesť jeho typ a účinnosť.	

									
Prevádzkovateľ skládky palív, surovín, produktov odpadov a zachytených exhalátov, na ktorých sa vykonávajú práce, ktoré môžu spôsobovať znečistenie ovzdušia a iné stavby, zariadenia a činnosti výrazne znečisťujúce ovzdušie :	

Druh vykonávanej činnosti	 	
Druh manipulovanej, skladovej látky	 	
Veľkosť manipulačnej plochy	 	
Množstvo látky v m³	 	

Dátum :									

			Meno, priezvisko a podpis oznamovateľa :	
			Pečiatka :