________________________________________________________________________________________________________________ (meno a priezvisko a trvalý pobyt, prípadne názov alebo obchodné meno, sídlo alebo miesto podnikania) 

                                                                                                        Obec Nováčany
Obecný úrad
                                                                                                         Nováčany 144
                                                                                                         044 21

Vec: Oznámenie o nevyhnutnom výrube drevín 
 
        V zmysle § 47 ods.4 písm.c/ zákona NR SR č.543/2002 Z. z. o ochrane prírody a krajiny v znení neskorších predpisov  Vám oznamujeme nevyhnutný výrub nasledovných druhov drevín (uviesť dátum výrubu, druh, počet, obvod kmeňa meraný vo výške 1,3 m nad zemou a u drevín krovitého vzrastu výmeru v m2 , parcelné  číslo, katastrálne územie, vlastníka alebo užívateľa pozemku  zdravotný stav). 
 
Dátum výrubu 	Druh dreviny, počet, rozmery, 
 (obvod, výmera) 	Par. číslo 	Katastrálne územie 	Druh pozemku 	Vlastník  	Užívateľ 	Zdravotný stav 	

 	 	 	 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	 	 	 	

 
Súhlas vlastníka, správcu, prípadne nájomcu (ak mu takéto oprávnenie vyplýva z nájomnej zmluvy) pozemku, na ktorom drevina rastie, ak žiadateľ nie je jeho vlastníkom(správcom, nájomcom). 
.......................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................... 
....................................................................................................................................................... 
Odôvodnenie výrubu  - preukázanie splnenia podmienok na výrub : 
 
.......................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................
Prílohy : 
-	doklad o vlastníctve nie starší ako tri mesiace 
-	kópia katastrálnej mapy alebo iný doklad umožňujúci identifikáciu dreviny v teréne             
Prehlasujem (e), že údaje v tomto oznámení sú pravdivé. 
Súčasne dávam súhlas so spracovaním nevyhnutných osobných údajov na tento účel v zmysle zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov. 
 
V ........................, dňa .........................                           

 ................................................ 
           podpis, pečiatka