Žiadateľ : ........................................................................................		osoba: F / P
(priezvisko, meno, titul / obchodné meno)

Adresa :  .........................................................................................................................
(ulica, súpisné prípadne orientačné číslo, PSČ, obec)

Rodné číslo / IČO : ...............................................	Číslo telefónu : ..............................

                                                                                                    Obec Nováčany
                                                                                                    Obecný úrad 
                                                                                             
VEC:
Ohlásenie prác na odstránení poruchy

V zmysle § - u 20, ods. 5 Vyhlášky č. 35/1984 Zb. a § - u 8 ods. 10 zákona č. 135/1961 Zb. o pozemných komunikáciách (cestný zákon) v  znení neskorších predpisov ohlasujeme týmto vykonanie rozkopávkových prác ako aj prác na odstránení poruchy inžinierskej siete.

Vlastník alebo správca vedenia je povinný do 12 hodín od zistenia oznámiť vznik poruchy vlastníkovi alebo správcovi pozemnej komunikácie.

Porucha bola nahlásená:  ...........................................................................................................
/meno pracovníka Mestského úradu, ktorému bola porucha nahlásená – kedy (dátum)/

Druh siete : .............................................................................................................................
/vodovod, kanalizácia, teplovod, plynovod, NN, káblová televízia/

V telese : .................................................................................................................................
/miestnej komunikácie, účelovej komunikácie, chodníka; parkoviska, námestia, zeleň/

Povrch telesa : .........................................................................................................................
/asfaltobetón, liaty asfalt, betón, zámková dlažba, betónová dlažba,zeleň/

na ulici  ...........................................parc.číslo..............................v KÚ .................................... 

Odstránenie poruchy vykonané v termíne od: .................................do:..................................

Termín uvedenia rozkopávky do pôvodného stavu:.................................................................

Rozkopávkové práce vykonala firma: ...................................................................................

  ..................................................................................
							
IČO:...................................................

Meno zodpovedného pracovníka : ........................................... č. t. : .......................................
(priezvisko, meno, titul)			(mobil)

                                                                          

 ............................................
                                                                                 podpis žiadateľa
                                                                                                 	  (pečiatka)
V ...............................,  dňa: .....................

K žiadosti treba priložiť :
-	1x situáciu rozkopávky
-	splnomocnenie pri zastupovaní stavebníka ( originál, príp. overená kópia )