Žiadateľ..........................................................................................................................
(priezvisko, meno, titul / obchodné meno)

Adresa............................................................................................................................
(ulica, súpisné prípadne orientačné číslo, PSČ, obec)

Rodné číslo / IČO................................................	Číslo telefónu ............................

							                 Obecný Nováčany
                                                                                                    Nováčany 144, 044 21

VEC:
Žiadosť na zvláštne užívanie MK – rozkopávkové povolenie

V zmysle § 8 a 18 zákona č. 135/1961 Zb. o pozemných komunikáciách v znení neskorších predpisov a § 11 a 20 Vyhlášky 35/1984 Zb. Vás týmto žiadame o povolenie na zvláštne užívanie miestnej komunikácie, ktorým bude zásah do telesa

........................................................................................................................................
/miestnej komunikácie, účel. komunikácie, chodníka;    prekopaním, pretláčkou – vypísať čo bude prekopaním a čo pretlačením/

na ulici ..........................................parc.číslo.................................v KÚ........................... 

Rozkopávkové práce sa budú realizovať z dôvodu..........................................................

...................................................................................................................... v termíne :

od ...............................  do....................................

Povrch telesa:.....................................................................................................................
                                    /asfaltobetón , liaty asfalt, betón, zámková dlažba, betónová dlažba, zeleň/

Rozsah rozkopávky:

vozovka:................bm                   chodník:................bm                  zeleň:...............bm 

Zo strany žiadateľa je za vykonávanie prác zodpovedný: .............................................

Rozkopávkové práce bude vykonávať...........................................................................

					          ........................................................................

					   IČO: ......................................................................

Meno zodpovedného pracovníka........................................... č. t. .................................

....................................... 	                                                                                           podpis žiadateľa	
                                                                                                          	 (pečiatka) 

V ..........................,  dňa: ..................
K žiadosti treba priložiť :
-	1x situáciu rozkopávky
-	stavebné povolenie, resp. ohlásenie drobnej stavby (kópia)  
-	plán dopravného značenia 3x
-	splnomocnenie pri zastupovaní stavebníka ( originál, príp. overená kópia )