V Y H L Á S E N I E
stavebného dozoru alebo kvalifikovanej osoby 

Podpísaný ........................................................................................................................................................ 

bytom ..............................................................................................................................................

vyhlasujem, že budem zabezpečovať odborné vedenie uskutočňovania stavby 

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parc. č. 

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v kat. územie 

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stavebníka 

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Mám odbornú spôsobilosť stavebný dozor, ktorá ma oprávňuje tento dozor  vykonávať.

Som si vedomý zodpovednosti v prípade neplnenia svojich povinností  vykonávania stavebného dozoru.

V ............................. dňa .................20.....

                                                                                                         ..................................
                                                                                 podpis, pečiatka