V..............................................                                                       dňa,.......................................

Vec: Ohlásenie reklamnej stavby, na ktorej najväčšia informačná plocha je menšia ako 3 m2 (drobná reklamná stavba) (podľa § 57 zákona č. 50/1976 Zb. o územnom a stav. poriadku v znení neskorších predpisov /stav. zákon/ a § 5 vyhl. č. 453/2000 Z.z., ktorou sa vykonávajú niektoré ustanovenia stav. zákona)

I. Žiadateľ /meno, priezvisko a adresa resp. firemný názov, IČO/
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................ resp. splnomocnený zást. žiadateľa..............................................................................................
adresa:..........................................................................................................................................

II. Účel, rozsah a miesto reklamnej stavby
Reklamná stavba..........................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Účel..............................................................................................................................................
Rozsah rekl. stavby (rozmery a plocha reklamnej stavby) ..........................................................
......................................................................................................................................................
Miesto rekl. stavby 
Parc.č.:............................................................., k.územie:...........................................................
Stavba súpis.č.:.........................., na parcele č.:............................,k.územie:...............................

III. Vlastnícke práva k pozemku, na ktorej sa má reklamná stavba realizovať
K pozemku parc.č.:............................................kat.úz.: ..............................................................
na ktorom sa má vyššie uvedená rekl. stavba uskutočniť, má žiadateľ:
- vlastnícke právo na základe LV č.:............................................................................................
- iné právo /náj.zmluvu, dohodu s vlastníkom/  ..........................................................................
Pri uskutočňovaní rekl. stavby bude – nebude /nehodiace sa škrtnúť/ potrebné rekl. stavbu uskutočňovať zo susedného pozemku:
parc.č.:...............................................  kat.úz.:.............................................................................
ktorá je vo vlastníctve: ................................................................................................................

IV. Spôsob uskutočňovania stavby
Stavba  bude uskutočňovaná:
- dodávateľsky: ..........................................................................................................................
- svojpomocne: ..........................................................................................................................

V.  K ohláseniu reklamnej stavby ako žiadateľ predkladám:

-	doklad, ktorým sa preukazuje vlastnícke alebo iné právo k pozemku /originál/,
-	snímok z katastrálnej mapy /originál/,
-	jednoduchý situačný výkres v dvoch vyhotoveniach, ktorý obsahuje vyznačenie umiestnenia reklamnej stavby na pozemku, vrátane odstupov od hraníc susedných pozemkov a od susedných stavieb a stavebné riešenie reklamnej stavby,
-	jednoduchý technický opis reklamnej stavby,
-	stanoviská, rozhodnutia, vyjadrenia, súhlasy, posúdenia alebo iné opatrenia dotknutých orgánov štátnej správy /uviesť aké/:............................................................
	..........................................................................................................................................	..........................................................................................................................................
-	splnomocnenie na zastupovanie, ak žiadateľ poveril touto činnosťou inú osobu
-	doklad o zaplatení správneho poplatku podľa zák. č. 145/1995 Z.z. o správnych poplatkoch v znení neskorších predpisov, ktorý je potrebné zaplatiť v pokladni obce pri podaní žiadosti (30 €)

						...................................................................
						       /vlastnoručný podpis žiadateľa/

Súčasne dávam súhlas so spracovaním nevyhnutných osobných údajov na tento účel v zmysle zákona             č. 122/2013 Z.z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov.

Poznámka: Drobnú stavbu možno začať uskutočňovať až po doručení písomného oznámenia obce, resp. mesta (starostu, resp. primátora), že proti stavbe nemá námietky.